最新医疗十八项核心制度 (1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。 首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊; 三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后,次日要有上级医师查房记录,二级医师书写三级医师查房记录,一级医师书写二级医师查房记录,查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 (1)每周查房1-2次,应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 (2)解决疑难病例,审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定大手术及特殊检查,新的治疗方案及参加全科会诊。 (3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房,记录书写的质量)、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 (4)利用典型、特殊病例,进行教学查房,以提高教学水平。 (5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。 2、二级医师查房规定 (1)一般患者每周查房3次,一般患者入院后,二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 (2)对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。 (3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房,提出有效和切实可行处理措施,必要时进行晚查房。 (4)对新入院病人,如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例,应进行重点检查与讨论,查明原因。 (5)疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 (6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。 (7)负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录,以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果,发现问题,纠正错误。 (8)检查指导住院医师工作,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊,特殊检查申请单,审查特殊药品处方及病历首页并签字。 (9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。 (10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见,协助护士长搞好病房管理。 3、一级医师查房规定 (1)对所管的病人每日至少查房2次,早晚查房一次,上午、下午下班前各巡视一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现新的病情变化及时处理。 (2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 (3)及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。 (4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 (5)检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况,并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 (6)作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病历。 疑难病例讨论制度 疑难病例:入院二周诊断不明确;住院期间实验室或其他辅助检查有 重要发现,将导致诊断、治疗的变更;治疗效果不佳;院内感染者;疑难重大手术。 重危病例:病情危重或病情突然发生变化者。 1、科室进行讨论,讨论会由科主任或副主任主持,病区医师均参加。 2、讨论前,主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料,住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点;主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。 3、如科室讨论后诊断仍不明确,需将患者病情报告医务科,由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。 4、全院讨论时,患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科,医务科负责通知并组织讨论。 5、认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理,经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后,分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。 会诊制度 会诊制度,是为了加强各科室间的医疗协作,提高医疗质量,确保医疗安全;在临床工作中,凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例,须及时申请会诊。 1、会诊医师须做到: (1)详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊察患者,补充、完善必要的检查 (2)会诊医师须详细记录会诊意见,提出具体诊疗意见并开出本科医嘱,会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等; (3)必须充分尊重病人的知情权,对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明,并告知患者和患者授权代理人履行签字手续; (4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时,须及时请本科上级医师协助会诊; (5)会诊过程中要严格执行诊疗规范; (6)严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。 2、院内会诊:分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会诊与病房会诊(普通))、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。 (1)科内会诊:对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病例并分析诊疗情况,同时准确,完整地做好会诊记录。 (2)科间会诊: 门诊会诊:根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征,初步诊断,会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊(普通):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征,申请科室必须 提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果,以明确会诊目的及要求,在会诊时必须由经治医师陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求,指定有一定临床经验,对科专业理论及技术操作有一定能力,工作责任心强,态度认真的主治医师或副主任医师(或高年资总住院医师)根据病情在48小时内完成会诊,为保证会诊质量,以达预期会诊目的及医疗安全,科室不得派住院医师承担会诊任务(急会诊例外)。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访,如遇疑难问题或病情复杂病例,立即请上级医师协助会诊,尽快提出具体意见,并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。 (3)急诊会诊:对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师或主治医师提出急会诊申请,并同时上报本科室上级医师,并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下,可电话邀请。会诊医师应迅速(10分钟内)到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,以及时做出诊治意见。申请医师必须在场,配合会诊及抢救工作。 (4)院内大会诊:对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的,科室向医务科提出申请,医务科负责通知专家和主持讨论,科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家;邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。 急危重患者抢救制度 1、急危重患者的抢救工作,一般由科主任或正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师,特殊病人或需多学科协同抢救的病人,应及时报告医务科、护理部和主管院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2、对急危重患者严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,各种记录及时全面,对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。 3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,坚守岗位,要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救人员的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者;执行口头医嘱时应复颂一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。 5、严格执行交接班制度和查对制度,各班应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交班,所用药品的空安培经二人核对方可离开,各种抢救药品,器械用后应及时清理,清毒,补充,物归原处,以备再用。 6、需多学科协作抢救的危重患者,原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作,并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长,团结协作致力于病人的抢救工作。 7、病危、病重病人要填写病危通知单,一式两份,一份放入病历中,一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后,填写病情告知书,以期取得家属的配合。 8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员,除应积极进行抢救工作外,同时执行特殊情况报告制度,在正常工作日应向医务科和保卫科汇报,非工作日向医院总值班汇报,必要时报告公安部门。 9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。 10、抢救工作中,药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门,应满足临床抢救工作的需要,要给予充分的支持和保证。 手术分级管理制度 1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院功能制度手术分级管理制度。 2、各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术情况,科学界定各级人员手术范围。 3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期申报调整其手术范围申请,由院学术委员会组织专家评议后确认。 所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、危及生命等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。 手术分级管理办法: 根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求,结合我院实际情况,参照《新疆医科大学第六附属医院(二甲)第一类医疗技术目录》,特制定《新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法(试行)》。 一、手术分类 手术及有创操作分级:手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 (1)低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 (2)高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师 (1)低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 (2)高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师: (1)低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 (2)高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师:在高年资住院医师或上级医师指导下,可主持一级手术。 (二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师:可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 (九)考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,医院将根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作,若选择不出,不可超范围开展此类手术。 四、手术审批程序 1.手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任,医疗组组长由主治医师职称以上医师担任,医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的,至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。 2.科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单,确保医师级别与手术分类相对应,签字生效。原则上,不批准越级手术。特殊情况下可以批准,但必须保证有上级医师在场指导。 3.患者选择医生时应以医疗组为单位,执行医师分级手术制度为前提。 五、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送,科主任必须审核通过后签字方可报送。 常规手术: 一级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。 六、特殊手术审批权限 1、资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 2、高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字同意后,上报医务部,按照新疆医科大学第六附属医院《重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度》或《重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法(补充)》相关要求,由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任负责安排手术。 3、急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报告医疗组组长审批,必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。 4、新技术、新项目、科研手术 (1)一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后,上报医务科,由医务科备案并审批。 (2)高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。 5、需要向医务科报告或审批的手术需填写《新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单》。 (1)该学科新开展或高难度的重大手术。 (2)邀请院外、国内相关专家参加的手术。 (3)预知预后不良或危险性很大的手术。 (4)可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。 (5)干部病人(省、市、校领导,省内外知名人士)的手术。 (6)可能导致毁容或致残的手术。 以上手术,须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科备案,手术科室科主任负责审批。 6、外出会诊手术 本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。 七、行政管理 1、为了确保医疗安全,根据医师职称承担的责任,实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定,医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时,必须由科主任及医疗组组长实行具体考核,并以“分级手术变更申请表”上报医务部,经学术委员会专家审核讨论,主管院长审批后,签字盖章生效。一般每年进行一次变更,变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。 2、手术按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,或改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。 3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外,上级医师不得未经给病人会诊,未参加术前讨论,未办理手术手续,而直接参加手术。 4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意,并签署知情同意告知书。 对违反本规范超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室和责任人的责任;对由此而造成医疗事故的,追究科主任及相应人员责任。明确各级医师手术权限,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护病人利益的有力措施,各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。 术前讨论制度 一、所有住院手术病例(急诊入院手术除外)均应进行术前讨论,特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。 二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织(主持),手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。 三、讨论内容:诊断和诊断依据;手术指征和手术禁忌症;术前准备,如特殊检查、血源等;重新开展手术应订出手术方案;术中可能发生的困难与意外,以及防范措施;麻醉选择;术后护理,术后并发症的预防和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。 四、术前讨论要做好记录,并随同病历归档。 死亡病例讨论制度 1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论,总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。 2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成,尸检病例在有病理报告后二周内进行。 3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持,全体医师和护士长参加。 4、主管医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过,陈述死因;主治医师补充诊治过程,分析死因,指出可能存在的问题;副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析,提出改进措施。 5、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中,要求有完整的死亡讨论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。 4、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度,确保输血安全。 二、手术室 1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。 三、药房 1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。 四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。 2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。 4、检验后,查对目的、结果。 5、发报告时,查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时,查对单位。 七、放射线科 1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时,查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。 九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门) 1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。 十、供应室 1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时,查对名称、消毒日期。 3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 病历书写与管理制度 一、病历书写的一般要求: (一)病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》,应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 (三)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。 (四)病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 (五)度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位,如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。 (六)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 (七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 (八)、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 (九)、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 (十)、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。 二、门诊病历书写要求 (一)、门诊病人一律建立门诊病历,患者保管。 (二)、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。 (三)、病历一律用中文填写,力求通顺、准确、简练、完整,字迹清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。 (四)、医师签字要签全名。 (五)、初诊病历书写要求:⑴认真逐项书写首次病历,不可漏项;⑵有就诊日期;⑶有患者主诉、病史、查体;⑷有检查、初步诊断、处置;⑸有医师签名。 (六)、复诊病历书写要求:⑴有就诊日期;⑵有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果;⑶有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查;⑷有处置、复诊时间;⑸有医师签名。 (七)、有药物过敏史者,应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 (八)、病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、数量。 (九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中要有记录。 (十)、诊断书写要规范,待查病例要有印象诊断,不能确诊的病例要有鉴别诊断,跨科开药要有相应的疾病诊断。 三、急诊病历书写要求: 原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点: (一)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 (二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 (三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 (四)抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。 四、住院病历书写要求: (一)书写时间和审阅要求: 1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历(或表格病历)。患者因同一种疾病再次或多次入住本院,应写再次或多次入院记录,要求及特点按《病历书写基本规范》(试行)的规定。 2、对入院不足24小时即出院的患者,可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字;入院时间超过8小时的应书写首次病程记录;24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。 3、入院不足24小时死亡的患者,可只书写24小时入院死亡记录,必须详 细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断,24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 4、急症和危重患者入院后,值班医师要及时书写首次病程记录,在不妨碍抢救的前提下,尽快完成住院病历。 5、实习医师或进修医师等(未取得我院注册执业资格的医师)书写的病历,必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时,则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。 6、住院时间过长的患者,每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写,主治医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。 7、医师变更时,由交班医师在交班前完成交班记录;接班后,由接班医师及时完成接班记录。 8、患者转科时,由转出病区医师及时书写转科记录,接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者,应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。 (二)病程记录书写要求: 1、首次病程记录由本院注册执业医师书写,在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。 2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写;书写时首先书写“病程记录”为标题,另起一行标明记录日期,再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录,每天至少2次。 3、日常病程记录内容包括: (1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析,当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。 (2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定,处理情况及治疗效果)。 (3)与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告,应有确切的记录。 (4)重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。 (5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时,应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。 (6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。 (7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后,均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。 (8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查,应有相关的记录,并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。 (9)患者死亡后,其委托人(代理人)签署死亡通知书后是否同意尸解,应有相关记录。 (10)与患者委托人(代理人)沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录;手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。 (11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。 (12)输血病人输血当天要有病程记录,记录病员有无输血反应。 (13)患者出院当日应有记录,重点记录患者出院时的情况。自动出院者,应记录注明,并有患者或其代理人(委托人)的签名。 4、新入院患者48小时内,主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人,24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据,凡记录上级医师查房内容时,均应注明查房医师的全名及职称,若系(副)主任医师代理主治医师查房的要有注明。 5、上级医师查房后1—2天内,应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。 6、住院期间需他科医师协助诊治时,按《会诊制度》规定进行会诊,同时,分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。 7、患者入院时间大于一周未确诊时,应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时,应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时,由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中,一律不记录每个发言医师的分析,而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。 8、凡危重、急症患者的病程记录中,必须有三级医师的查房记录。记录时,应写出查房医师的全名和相应职称。 9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程,包括:上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。 10、在实施保护性医疗措施时,经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后,决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录,并有患方委托代理人签名认可。 (三)专项记录书写要求: 1、手术患者的病历必须书写术前小结;患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论,术前讨论由中级职称以上的医师主持,内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期;急诊手术患者可只写术前小结,但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。 2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。 3、在术后24小时内,手术医师必须完成手术记录,同时应有主刀医师的签名。 4、患者死亡后,由经治医师在24小时内,按统一格式填写死亡记录,并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。 5、患者出院后,经治医师应在24小时内完成书写出院记录。 6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。 7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准,一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写,危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》 (四)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 (五)医患合同书写要求: 1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,应由患者本人签署同意书,患者不具备完全民事能力行为时,应当由其法定代理人签字。 2、在签署各种医患合同时,经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险,并就这些问题与患方进行沟通。 3、各种医患合同中,凡需患者填写的内容必须由患者签署;需其法定代理人或委托人填写的,则由其法定代理人或委托人签署。 4、具备完全民事行为能力的患者,因文化水平低不能完成签署者,可由他人代写,但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。 5、不具备完全民事行为能力的患者,则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。 6、患方拒绝签署医患合同时,医务人员应在当天病程记录中,如实记录拒签时间、合同名称及其理由。 7、各种医患合同中各项内容,必须填写完整、准确。 (六)检验和检查报告单书写要求: 1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。 2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。 3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值,同时应有正常范围参 4、检验报告单除有报告人签名外,应有审核人签名或印章。 5、各种报告单字迹要清楚,字句通顺,书写无涂改。 6、影像学和病理学报告结果如证据不足,原则上不报告疾病诊断,但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。 7、所有检查资料和报告结果应有存档,并妥善保存。 8、进修医师、见习医师不能单独出报告,其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。 9、凡计算机打印的各种报告单,必须有报告人亲笔签字。 医师值班交接班制度 1、各科在非办公时间及节假日,须设有值班医师,可根据科室大小和床位多少,单独或联合值班。 2、值班医师每日在下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作,交接班时,应巡视病房,对危重病人应做好床旁交接。 3、各科医师在下班前应将新入院病人情况,危重病人的病情及处理事项,手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本,并做好口头交班工作。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理,对急诊入院的病人及时检查,书写病历,给予必要的医疗处理,参加急诊手术。 5、值班医师遇有疑难问题时,应及时请示上级医师。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请查看病人时,应立即前往巡视。如因公必须离开时,必须向值班护士说明去向及联系方式。 7、值班医师在每日病房交接班晨会上,应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告,并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。 8、值班医师每日需要填写交接班记录,重点记录危重患者的病情和治疗措施,以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理,手术病人情况,死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。 9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室,须根据情况安排好值班,坚守岗位,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好记录。 分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。 一、特别护理 (一)病情依据: 1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 2.病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等。 3.各种严重外伤、大面积烧伤。 (二)护理要求: 1.严密观察患者病情变化,监测生命体征。 2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。 3.根据医嘱,准确测量出入量。 4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。 5.保持患者的舒适和功能体位。 6.实施床旁交接。 二、一级护理 (一)病情依据: 1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 (二)护理要求: 1.每小时巡视患者,观察患者病情变化, 2.根据患者病情,测量生命体征。 3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 (一)病情依据: 1.病重期急性症状消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引,卧石膏床仍需卧床休息,生活不能自理者。 2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3.一般手术后或轻型先兆子痫等。 (二)护理要求: 1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化, 2.根据患者病情,测量生命体征。 3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。 四、三级护理 (一)病情依据: 1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。 2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 3.可以下床活动,生活可以自理。 (二)护理要求: 1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化, 2.根据患者病情,测量生命体征。 3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。 4.提供护理相关的健康指导。 新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请,填写《开展新业务、新技术申请表》,提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字同意后报医务科。 三、医务科组织学术委员会专家进行论证,提出意见,报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控,及时组织会诊和学术讨论,解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医务 科提交总结报告,医务科召开学术委员会会议,讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展,并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。 临床“危急值”报告制度 为加强对临床“危急值”的管理,确保将“危急值”及时报告临床医师,以便临床医师采取及时、有效的治疗措施,确保病人的医疗安全,杜绝病人意外发生,特制定本制度。 一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大,当出现这种检验、检查结果时,表明患者可能正处于危险边缘,临床医生如不及时处理,有可能危及患者安全甚至生命,这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值,危急值也称为紧急值或警告值。 二、各医技科室(医学影像科、B超、心电图、内窥镜等)全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义,检查出的结果为“危急值”,在确认仪器设备正常,经上级医师或科主任复核后,立即电话报告临床科室,不得瞒报、漏报或延迟报告,并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。 三、临床科室接到“危急值”报告后,应立即采取相应措施,抢救病人生命,确保医疗安全。 四、具体操作程序: 1、当检查结果出现“危急值”时,检查者首先要确认仪器和检查 过程是否正常,在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下,立即复查,复查结果与第一次结果吻合无误后,检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员,并在《检查危急值结果登记本》上详细记录,记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目,并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上,以便复查。 2、临床科室接到“危急值”报告后,须紧急通知主管医师、值班医师或科主任,临床医师需立即对患者采取相应诊治措施,并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。 3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后,如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题,应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内,检查科室应重新向临床科室报告“危急值”,并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告(接收),谁记录”的原则。 五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人,重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 六、“危急值”报告科室包括:检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。 七、为了确保该制度能够得到严格执行,相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员,包括临床医护人员进行培训,内容包括危急值数值及报告、处理流程。 八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化,或是否由于有了危急值的报告而有所改善,提出“危急值”报告的持续改进措施。 抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 (一)分级原则 1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。 2.限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。 3.特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。 抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。 (二)分级管理 1.“限制使用”的抗菌药物,须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方(医嘱)。 2.“特殊使用”的抗菌药物,须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后,由具有高级专业技术职称的医师开具处方(医嘱)。 3.临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑,参照“各类细菌性感染的治疗原则”,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量,并做好相关病历记录。 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 (一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 (二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。 (四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。 临床用血安全管理审批制度 一、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定,提倡科学合理用血,杜绝浪费、滥用血液,确保临床用血的质量和安全。 二、医院输血科在输血管理委员会的领导下,负责临床用血的规范管理和技术指导,临床用血的计划申报,储存血液,对本单位临床用血制度执行情况进行检查,并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 三、临床用血前,应当向患者及其家属告知输血目的,可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能,根据输血技术规范进行相关项目的检验,由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。 四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,报医务科同意、备案,并记入病历。 五、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行,临床用血指征:Hb<100g/l,且Hcl<30% 六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,由科室主任签名后报医务科。 急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请,但事后应当按照以上要求补办手续。 七、临床用血严格执行查对制度,输血时发生不良反应,立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》 八、临床输血完毕后,应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。 九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点,应积极推广,成分输血率应高于90%。 十、结合我院实际,临床用血应报医务科审批 信息安全管理制度 一、计算机安全管理 1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。 2、未经许可,不得擅自拆装计算机硬件系统,若须拆装,则通知信息科技术人员进行。 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。 4、计算机的使用必须由其合法授权者使用,未经授权不得使用。 5、医院计算机仅限于医院内部工作使用,原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的,需书面向医务科提出申请,经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。 6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入,应立即断开网络,同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除,并向主管院领导报告备案。 7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件,尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。 网络使用人员行为规范 1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。 2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。 3、未经允许,不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。 4、未经允许,不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。 5、未经允许,不得进入医院网络或者使用医院网络资源。 6、未经允许,不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。 7、未经允许,不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。 8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。 9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。 二、网络硬件的管理 网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。 1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。 2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的,应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。 3、未经允许,不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的,应提前通知网络管理人员。 4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员,在得到允许后方可实施。 四、软件及信息安全 1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管,以便统一维护和管理。 2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装,其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。 3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配,任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。 4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件,不得将密码及身份认证文件交与他人使用。 5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。 更不得利用医院数据信息获取不正当利益。
病历书写规范指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。第一章 基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 病历书写 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。门、急诊病历由医疗机构保管,保存时间自患者就诊之日起不少于15年。第三章 住院病历书写 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。 第二十条患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。 第二十一条患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟;病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十二)术前讨论记录是指除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。术前讨论的内容包括患者术前病情及承受能力评估;临床诊断和诊断依据;手术指征与禁忌症、拟行术式及替代治疗方案;手术风险评估;术中、术后注意事项,可能出现的风险及应对措施;术前准备情况;是否需要分次完成手术;围手术期护理具体要求;麻醉方式与麻醉风险等。 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。 (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 (二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见记录者的签名等。 (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第二十三条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。 第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 病历打印 第三十一条打印病历是指应用字处理软件生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。 第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条打印病历过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他 第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。 第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。 第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
微创引流术对脑外伤硬脑膜外血肿患者临床效果及神经功能影响【摘要】目的:探讨微创引流术对脑外伤硬脑膜外血肿患者的临床效果及对其神经功能的影响。方法:选择2018年5月-2019年5月我院接收的76例脑外伤硬脑膜外血肿患者作为研究对象,分为研究组(38例)与对照组(38例),对照组进行常规的开颅治疗,研究组采用微创引流术治疗,比较两组的临床效果及对神经功能的影响。结果:研究组手术时间(0.73±0.24)h、出血量(53.26±10.43)ml、住院时间(8.21±1.40)d、NHISS(11.22±2.14)分,相较对照组均明显更优(P<0.05);并发症率7.89%,相较对照组更低(P<0.05)。结论:微创引流术在脑外伤硬脑膜外血肿患者中的应用效果显著,利于减少术中出血量,改善神经功能缺损程度,降低并发症发生几率,缩短住院时间。【关键词】微创引流术;脑外伤;硬脑膜外血肿;神经功能;临床效果Effect of minimally invasive drainage on clinical outcome and neurological function in patients with traumatic epidural hematomaLI Jun1,JIANG Yu2,HAN Xiuhong31. The Second Affiliated Hospital of Jiamusi University; Jiamusi 154000, Heilongjiang Province2. Jiamusi Red Cross Emergency Center; Jiamusi 154000, Heilongjiang Province3. Stomatological Hospital Affiliated to Jiamusi University; Jiamusi 154000, Heilongjiang Province【Abstract】Objective: To investigate the clinical effect of minimally invasive drainage on patients with traumatic epidural hematoma and its neurological function. Methods: Sixty-six patients with traumatic epidural hematoma received from our hospital from May 2018 to May 2019 were enrolled in the study group (38 patients) and the control group (38 patients).The control group was in the treatment of craniotomy,the study group was treated with minimally invasive drainage,and the clinical effects and effects on neurological function were compared between the two groups. Results: The operation time of the study group was (0.73±0.24)h,the amount of bleeding (53.26±10.43)ml,hospitalization time (8.21±1.40)d,NHISS (11.22±2.14),which was significantly better than the control group (P<0.05); the complication rate was 7.89%,which was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion: Minimally invasive drainage was effective in patients with traumatic epidural hematoma.It is beneficial to reduce the amount of intraoperative blood loss,improve the degree of neurological deficit,reduce the incidence of complications and shorten the length of hospital stay.[Key words]Minimally invasive drainage;Brain trauma;Epidural hematoma;Neurological function;Clinical effect硬脑膜外血肿是脑外伤较为常见和高发的并发症状[1-2],具有起病急、病情发展迅速、病情难以控制等特点,严重影响患者的身心健康和生命安全,临床需予以高度重视。本文旨在探讨微创引流术对脑外伤硬脑膜外血肿患者的临床效果及对其神经功能的影响,报告如下。1.资料与方法1.1基本资料 以我院2018年5月-2019年5月收治的76例脑外伤硬脑膜外血肿患者为例,分为研究组和对照组,各组均为38例,对照组男23例,女15例;年龄20-60岁,平均年龄(35.66±10.45)岁;20例高处坠落、10例暴力打击、8例交通事故致伤;研究组男22例,女16例;年龄21-68岁,平均年龄(36.37±10.68)岁;22例高处坠落、9例暴力打击、7例交通事故致伤。两组基本资料(P>0.05),可予以比较。1.2方法 入院后,对所有患者进行基础检查,此外,给予抗炎、脱水、止血等常规治疗。在此基础上,对照组进行开颅治疗,主要方法为:予以CT检查以对血肿位置进行确定,实施全身麻醉和气管插管,麻醉起效后将头皮逐层切开,将骨瓣打开,悬吊脑硬膜,脑硬膜外血肿完全清除后进行修补,随后对骨瓣进行复位;若出现颅内压升高的现象可先将脑室打开,骨窗扩大后予以骨瓣减压术。术毕将切口关闭,予以消毒、止血和抗感染治疗。研究组采用微创引流术治疗,主要方法为:予以CT扫描以确定血肿位置,穿刺位置取血肿中心,标记头皮对应部位,随后进行CT复查,将穿刺点确定,选取合适的穿刺针,采用利多卡因进行浸润麻醉,穿刺期间需将脑部功能区和血管避开,采用电钻做孔,经穿刺针抽出血肿,使用尿激酶清除,再进行脑部外引流,引流时采用生理盐水清除颅内血肿至冲洗液颜色变淡,随后进行持续引流。若治疗后患者出现血肿增大或病情恶化等现象需中转开颅手术以对血肿进行清除。1.3观察指标与评判标准 记录两组的手术时间、出血量、住院时间及神经功能缺损(采用NHISS卒中量表[3]进行评价,分数越高代表情况越为严重),并进行对比;同时对比两组的并发症发生情况,包括感染、再出血、外伤癫痫等。1.4统计学方法 使用SPSS 20.0软件予以数据分析处理,计数资料以例和百分率[n(%)]表示,χ2检验;计量资料以(±s)表示,t检验,P<0.05两组比较差异存在统计学意义。2.结果2.1两组临床相关指标对比 研究组临床各项指标均明显比对照组优(P<0.05),见表1。表1 两组临床相关指标对比(±s)组别手术时间(h)出血量(ml)住院时间(d)NHISS评分(分)研究组(n=38)0.73±0.24a53.26±10.43a8.21±1.40a11.22±2.14a对照组(n=38)3.47±0.76333.68±52.2512.66±1.9816.39±2.56t21.192732.443711.31229.5515P<0.05<0.05<0.05<0.05注:相较对照组,aP<0.05。2.2两组并发症率对比 研究组并发症总发生率比对照组低(P<0.05,χ2=5.6037),见表2。表2 两组并发症发生率对比[n(%)]组别感染再出血外伤癫痫总发生率研究组(n=38)1(2.63)1(2.63)1(2.63)3(7.89)a对照组(n=38)4(10.53)3(7.89)4(10.53)11(28.95)注:相较对照组,aP<0.05。3.讨论随我国生活水平的提高和交通事业的进步,工程事故、交通事故的发生率不断提升,脑外伤的患病人数呈现出逐年上涨的趋势[4-5]。硬脑膜外血肿主要是由于外力作用的影响引发硬脑膜受损,脑部出血进而发生血肿,导致患者出现一系列严重后果,如身体偏瘫、语言障碍、精神症状等,若未得到及时有效的治疗将会在短时间内形成脑疝,导致残疾或死亡[6]。本研究结果显示:研究组临床各项指标与对照组相比更优,并发症总发生率与对照组相比更低,表明微创引流术应用于脑外伤硬脑膜外血肿患者中可有效减少出血量,改善神经功能缺损程度,降低并发症发生几率,加快出院时间。分析其原因可能为:手术为治疗脑外伤硬脑膜外血肿的主要方式,旨在使颅内压降低,脑血肿清除。常规的开颅手术虽然可以对颅内压进行控制,对颅内血肿进行清除,减少死亡几率,但存着手术时间长、术中出血量大、并发症状多等不足之处,不利于术后康复。因此,寻找一种更为安全、有效的手术方式对患者实施治疗具有积极的意义。随着近年来医疗事业的不断进步和微创技术的不断发展,临床开始广泛使用微创引流术对脑外伤硬脑膜外血肿患者进行治疗,此术式不仅可以全面清除血肿,还可以减少脑组织损伤的几率,且操作简单便捷、手术时间短、切口小、术中出血量少、术后恢复迅速、不会有明显的瘢痕遗留[7]。术中采用尿激酶对血肿进行快速溶解,可防止脑组织再次受损,减少出血,与传统手术相比疗效更佳,有利于加快出院时间,降低并发症发生几率。此外,研究组NHISS评分与对照组相比明显更低,提示微创引流术可以促进患者的神经功能恢复进程,分析其原因考虑为:脑组织受到血肿压迫会导致不可逆性神经功能障碍,微创引流术可以在避免脑组织损伤的同时清除血肿,使血肿对脑组织的压迫减小,改善神经功能缺损,加快恢复进程[8]。受到时间及样本等限制,未分析两组生活质量情况,待临床研究与探讨。综上所述,脑外伤硬脑膜外血肿患者采用微创引流术治疗可以有效减少术中出血量和并发症发生几率,改善神经功能缺损程度,促进恢复进程,具有良好的临床实用价值。【参考文献】[1]翟进忠.微创引流术对脑外伤硬脑膜外血肿患者神经功能的影响[J].河北医药,2019,41(08):1211-1213+1217.[2]卢旭升,程安林.微创引流术治疗脑外伤硬脑膜外血肿的疗效观察[J].现代诊断与治疗,2019,30(01):98-99.[3]刘晓晖.微创引流术与开颅手术治疗脑外伤硬脑膜外血肿安全性分析[J].中国农村卫生,2018(24):94.[4]刘宏海.微创引流术治疗脑外伤硬脑膜外血肿的效果[J].现代医学与健康研究电子杂志,2018,2(19):15-16.[5]关永昌,唐朝,柳云恩.微创引流术治疗脑外伤硬脑膜外血肿的疗效[J].中国继续医学教育,2018,10(14):102-104.[6]李长华.微创引流术治疗脑外伤硬脑膜外血肿患者的临床效果[J].医疗装备,2017,30(13):103-104.[7]石敬增.微创引流术治疗脑外伤硬脑膜外血肿的效果探析[J].血管与腔内血管外科杂志,2017,3(04):874-876.[8]周俊升.微创引流术与开颅术治疗脑外伤硬脑膜外血肿临床效果比较分析[J].中国现代药物应用,2016,10(23):78-79.
常规骨瓣与标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤的效果观察【摘要】目的:观察常规骨瓣与标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤的效果。方法:资料选取我院2014年6月-2016年1月收治的80例重型颅脑损伤患者予以回顾性分析,设计治疗方案时将行常规骨瓣术的设为对照组(40例),将行标准大骨瓣开颅术的设为研究组(40例),比较两组手术前后NDS评分变化及并发症情况。结果:两组术后NDS评分较术前均降低,但研究组降低幅度显著大于对照组(P<0.05);研究组并发症总发生率27.50%显著低于对照组40.00%(P<0.05)。结论:重型颅脑损伤行标准大骨瓣开颅治疗改善患者神经功能,且安全性高,值得临床借鉴使用。【关键词】常规骨瓣;重型颅脑损伤;标准外伤大骨瓣;效果重型颅脑损伤(STBI)属于临床常见疾病,随着现代工业逐步发展,该病呈显著增长趋势,且临床治疗STBI难度较大,对患者生命安全构成严重威胁[1]。临床治疗STBI通常采用降低颅内压、预防并发症方法为主,为此,本研究针对已选定的80例STBI患者分别予以不同术式治疗的效果进行回顾性分析,旨在为日后临床治疗在术式选择方面提供科学依据,现作如下报道:1.资料与方法1.1一般资料资料选取我院2014年6月-2016年1月收治的80例重型颅脑损伤患者予以回顾性分析,设计治疗方案时设为对照组(40例)与研究组(40例);前者男女比28:12,年龄19-64岁,平均(39.65±4.21)岁;后者男女比例27:13,年龄20-65岁,平均(41.64±5.34)岁;致伤原因:36例交通事故,25例暴力打击,16例高处坠落;两组一般资料均衡可比(P>0.05),具可比性。1.2方法对照组给予常规大骨瓣开颅术治疗,依据头颅CT扫描确定血肿位置,同时术中患者脑水肿情况决定是否需复位骨瓣及缝合硬膜;依据具体位置分别予以额颞、顶枕、颞顶大骨瓣开颅去骨瓣减压术与血肿清除。研究组给予标准大骨瓣开颅术治疗,首先于距离颧弓上耳1cm处作一切口,紧接着自耳廓后方位置延伸至顶骨结节位置,并顺着正中线于额部发际位置钻入5个钻骨孔,然后清除硬膜外血肿,待硬脑膜切除后充分暴露相应位置,将脑坏死组织彻底清除。1.3观察指标与评定标准参照神经功能缺损(NDS)评分标准[2]评估两组神经功能情况:介于0-45分,31-45分为重型;6-30分为中型;0-15分为轻型,神经功能恢复情况与分值成反比。并发症情况:具体表现在颅内感染、脑脊液漏、癫痫及急性脑膨出方面。1.4统计学处理数据均用SPSS21.0软件分析,计量资料予均数标准差(±s)表示,t行组间、组内比较;计数资料予百分比(%)表示,X2行组间比较,当P<0.05时表示差异具统计学意义。2.结果2.1两组手术前后NDS评分变化情况两组术后NDS评分较术前均显著降低,但研究组降低幅度比对照组大(P<0.05),见表1。表1 两组手术前后NDS评分变化情况(±s,分)组别例数(n)治疗前治疗后对照组4025.45±3.5215.78±3.65a研究组4025.69±3.5211.04±2.24ab注:组内比较,aP<0.05;组间比较,bP<0.05。2.2两组并发症情况研究组40例患者中颅内感染2(5.00%)例,脑脊液漏3(7.50%)例,癫痫2(5.00%)例,急性脑膨出4(10.00%)例,对照组40例患者中分别为3(7.50%)例、3(7.50%)例、3(7.50%)例、7(17.50%)例,研究组并发症总发生率27.50%比对照组40.00%低(P<0.05)。3.讨论STBI属于神经外科急诊重症的一种,其致死率与致残率均较高,因此临床选取何种方式治疗可提高患者预后质量始终为临床医生关注的热点话题。随着医学设备技术提高与理论的不断深入,国内外治疗STBI相关研究随之不断深入,通过临床不断实践验证,标准外伤大骨瓣术具良好临床效果[3]。为进一步验证该术式临床应用有效性,本研究回顾性分析已选定的40例行常规骨瓣术治疗与40例行标准外伤大骨瓣术治疗的STBI患者效果。本研究结果显示:两组术后NDS评分较术前均降低,但研究组降低幅度显著大于对照组,此外,结果亦发现,研究组并发症总发生率27.50%显著低于对照组40.00%,提示标准外伤大骨瓣术治疗STBI可在改善患者神经功能同时,有效减少术后并发症的发生,从而提高预后质量,这与吕建华、张洪兵等人[4]文献研究结果类似。分析原因可能为:常规骨瓣开颅术无法彻底清除患者的脑血肿与坏死脑组织,且无止血、减压等作用,而标准外伤大骨瓣术手术操作简便,其可于短时间内快速解决颅侧的静脉压迫,进而达到回流畅通的效果。此外,标准外伤大骨瓣术能够进行彻底止血,由于该术式视野较大,在实际操作中可将颅内血肿与坏死组织彻底清除,通过将额叶、顶叶、颞叶及前、中颅底等部位的暴露,为清除颅窝底的脑内血肿与坏死脑组织提供便利[5]。本研究受时间、样本少及环境等因素制约,未就两组预后情况即生存质量进行分析,尚存在不足之处,待临床进一步研究予以验证。综上所述,相较于常规骨瓣术,标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤效果更佳,其不仅能够显著改善患者神经功能,而且有效降低术后并发症发生率,从而提高预后质量,值得临床推广应用。【参考文献】[1]莫晓平,苏菊萎,周月梅,等.重度颅脑损伤患者并发症的动态护理干预[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(23):305-306.[2]许晖,赵冬,董江涛,等.手术治疗老年重型颅脑损伤老年患者预后的影响因素[J].中国老年学杂志,2014,34(18):5099-5100.[3]夏熙双.早期无创通气在重型颅脑损伤救治中的应用[J].中国老年学杂志,2015,35(03):686-687.[4]吕建华,张洪兵,王刚,等.去骨瓣减压术后早期颅骨成形术对重型颅脑损伤患者神经功能恢复及预后的改善作用[J].山东医药,2015,55(15):84-85.[5]姚海军,胡锦,袁强,等.3144例重型颅脑损伤住院患者临床特点分析[J].山东医药,2015,55(30):67-69.
小骨窗开颅血肿清除术与微创血肿穿刺清除术治疗脑出血的疗效分析【摘要】目的 探究小骨窗开颅血肿清除术与微创血肿穿刺清除术治疗脑出血的疗效。方法 选择我院自2012年1月-2014年12月收治的120例脑出血患者,将其随机分为2组,对照组和观察组,每组60例。对照组给予小骨窗开颅血肿清除术治疗,观察组给予微创血肿穿刺清除术治疗,对两组患者的治疗疗效进行对比。结果 术后第1、3天观察患者的血肿量与对照组相比,明显较多,差异具有统计学意义,P<0.05;观察患者术后第7天的血肿量与对照组相比无明显差异,不具有统计学意义,P>0.05;观察组的总有效率为91.67%,对照组的总有效率为73.33%,两组相比,差异明显,具有统计学意义,P<0.05;观察组并发症发生率为8.33%,对照在并发症发生率为23.33%,两组对比差异明显,具有统计意义,P<0.05。结论 对于脑出血的患者,微创血肿穿刺清除术治疗脑出血与相比小骨窗开颅血肿清除术,具有并发症发生率低,安全性高等特点,在临床上可首先考虑使用微创血肿穿刺清除术治疗脑出血。【关键词】 小骨窗开颅血肿清除术 微创血肿穿刺清除术 脑出血 脑出血又称“脑溢血”,是指脑实质内非外伤性的自发性出血。脑出血的发病原因主要是高血压,血压突然增高可诱发脑出血,主要临床表现为神经系统的改变,如意识障碍、偏瘫失语,甚至死亡,病情危重,需及时得到有效的治疗。目前临床上该病的处理以手术治疗为主[1],为探究小骨窗开颅血肿清除术与微创血肿穿刺清除术治疗脑出血的疗效,现将我院自2012年1月-2014年12月收治的120例脑出血患者作为研究对象,报道如下:1.资料和方法1.1 一般资料 选择我院自2012年1月-2014年12月收治的120例脑出血患者,将其随机分为2组,对照组和观察组,每组60例,所有患者均经头颅CT确诊为脑出血,且存在血肿;120例患者都确诊为高血压脑出血。对照组,男36例,女24例,年龄为45-78岁,平均年龄((56.12 ±7.53)岁,高血压病程为3-29年,平均病程为(12.14± 5.89)年;观察组,男35例,女25例,年龄为44-79岁,平均年龄((56.19 ±7.85)岁,高血压病程为4-28年,平均病程为(12.12± 5.81)年,两组患者在一般资料等方面无明显差异,不具有统计学意义,P>0.05。1.2 方法 所有患者都行常规麻醉,对照组60例患者给予小骨窗开颅血肿清除术,具体如下:根据头颅CT显示的血肿位置,将穿刺部位选好,将颅骨充分暴露,对颅骨进行钻孔,制造骨窗,大小为3cm×3cm,将硬脑膜剪开,在无血管处使用脑穿针将血肿进行穿刺,将血肿液使用吸引器抽出。将引流管放置血肿腔内,最后对其进行缝合[2];观察组患者给予微创血肿穿刺清除术,具体如下:根据头颅CT显示的血肿位置,将穿刺部位选好,穿刺针采用Y L-1型,该穿刺针将颅骨和硬脑膜穿透,而后将电钻退出,把金属针芯缓慢拔出,使用塑料金属针芯代替,将引流管连接好。对血管腔进行冲洗,冲洗液可应用生理盐水,冲洗一段时间后(冲洗液清凉后)抽吸血肿,可使用5ml注射器对其缓慢抽吸,而后将穿刺针拔出(血肿基本消失后),将设备保留,时间为1-4h,而后进行引流,时间为7d[3]。1.3 观察指标 对两组患者手术前后血肿量、 神经功能缺损改善情况、及发生并发症情况(感染、再出血)进行对比。1.4 疗效平均标准[4] 使用 NIHSS量表对两组患者的神经功能缺损改善情况进行评定。基本治愈:大于等于91%的降至范围;明显好转:降至范围是46-90%;好转:降至范围是18-45%;无效:小于等于17%的降至范围。1.5 统计学分析 应用SPSS17.0软件进行分析,以%表示计数资料,以x2检验,以(x±s)表示计量资料,以t检验,以P<0.05表示差异具有统计学意义。2.结果2.1 观察组和对照组患者神经功能缺损改善情况比较 观察组的总有效率为91.67%,对照组的总有效率为73.33%,两组相比,差异明显,具有统计学意义,P<0.05,具体见表1 。表1 观察组和对照组患者神经功能缺损改善情况比较(n%)组别例数基本治愈明显好转好转无效有效率观察组对照组606018(30.00)15(25.00)21(35.00)13(21.67)15(25.00)16(26.67)5(8.33)16(26.67)55(91.67)44(73.33)注:与对照组相比,P<0.05。2.2 观察组和对照组患者手术前后血肿量对比 术后第1、3天观察患者的血肿量与对照组相比,明显较多,差异具有统计学意义,P<0.05;观察患者术后第7天的血肿量与对照组相比无明显差异,不具有统计学意义,P>0.05,具体见表2。表2 两组患者手术前后血肿量对比(x±s)ml组别例数术前术后1d术后3d术后7d观察组对照组60例60例46.12±9.5245.87±8.9518.31±6.41a15.87±5.839.96±3.72a6.21±3.523.39±1.193.21±1.05注:与对照组相比,aP<0.05 。2.3 两组患者并发症发生率对比 观察组并发症发生率为8.33%,对照在并发症发生率为23.33%,两组对比差异明显,具有统计意义,P<0.05,具体见表3。表3 两组患者并发症发生率对比 (n%)组别例数感染再出血发生率观察组对照组60603(5.0)5(8.33)2(3.33)9(15.0)5(8.33)14(23.33)注:P<0.05。3. 讨论 脑出血是高血压疾病常见的一种并发症,它的临床表现以神经系统损害为主,如意识障碍、偏瘫失语等,该病有一定的死亡率[5],严重威胁患者的生命安全。脑出血主要以手术治疗为主,选择最佳的手术方案是治疗该病的关键。目前以小骨窗开颅血肿清除术与微创血肿穿刺清除术为主,前者是传统治疗方法,可以有效的将血肿消除,降低颅内压,但创伤较大,易引起并发症;后者是新治疗方案,消除血肿是通过人工抽吸的方法逐步进行,节省手术时间。由本次研究结果可知:使用小骨窗开颅血肿清除术治疗脑出血与微创血肿穿刺清除术相比,在术后的前几天虽然消除血肿并没有后者效果好,但随着时间的推移,到术后第7天两种治疗方法消除血肿的效果并无明显差异;微创血肿穿刺清除术神经功能缺损改善率明显比小骨窗开颅血肿清除术高;对于并发症的发生率微创血肿穿刺清除术明显低于小骨窗开颅血肿清除术的患者。综上所述,对于脑出血的患者,微创血肿穿刺清除术治疗脑出血与相比小骨窗开颅血肿清除术,具有并发症发生率低,安全性高等特点,在临床上可首先考虑使用微创血肿穿刺清除术治疗脑出血。【参考文献】[1]杨军,聂晓凤. 小骨窗开颅血肿清除术与微创血肿穿刺清除术治疗脑出血临床疗效对比分析[J]. 河北医药,2015,04:563-565.[2]李正克. 小骨窗开颅血肿清除术治疗脑出血60例的疗效观察[J]. 广西医学,2013,09:1238-1240.[3]李格,沈铭. 小骨窗开颅血肿清除术与微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效对比[J]. 神经损伤与功能重建,2014,02:160+171.[4]苑亚东,孟阳,靖明. 微创颅内血肿与小骨窗开颅血肿清除术治疗重症高血压脑出血的疗效对比[J]. 中国实用神经疾病杂志,2015,02:71-73.[5]向开诚. 微创血肿穿刺清除术和小骨窗开颅血肿清除术在脑出血治疗中的临床效果[J]. 华南国防医学杂志,2014,09:921-923.
超早期微创穿刺引流术治疗基底节区脑出血的疗效观察【摘要】目的:观察超早期微创穿刺引流术治疗基底节区脑出血的疗效。方法:选择我院2013年1月至2015年1月收治的基底节区脑出血患者90例,将其随机分成实验组和对照组各45例,对照组患者给予常规治疗,实验组患者采用超早期微创穿刺引流术治疗,对两组患者的临床疗效进行对比分析。结果:实验组患者的临床治疗总有效率、神经功能缺损评分和日常生活能力显著优于对照组患者,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:在对基底节区脑出血患者进行治疗时,超早期微创穿刺引流术具有比较显著的疗效,能对患者的神经功能缺损情况和日常生活能力进行有效改善,提高患者生活质量。【关键词】超早期;微创穿刺引流术;基底节区脑出血;疗效在高血压脑出血患者中,基底节区脑出血的发生几率非常高,基底节区脑出血具有较高的发病率、致残率和死亡率,会对患者的身体健康和生命安全造成比较严重的影响[1]。控制脑水肿、维持水电解质平衡等常规治疗是过往治疗基底节区脑出血患者的常用方法,但是临床疗效并不理想。我院在对基底节区脑出血患者进行治疗时,采用超早期微创穿刺引流术取得了比较理想的效果,现将具体情况汇报如下。1 一般资料与方法1.1 一般资料选择我院2013年1月至2015年1月收治的基底节区脑出血患者90例,患者入院前存在高血压病史,CT检查发现血肿位于基底节区,血肿并没有进入脑室,发病到就诊时间不超过5小时,均签署知情同意书。将全部患者随机分成实验组和对照组各45例,对照组患者中男24例,女21例,年龄39-76岁,平均年龄(44.3±4.7)岁;实验组患者中男27例,女18例,年龄41-78岁,平均年龄(45.1±7.5)岁。两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2 方法对照组患者给予常规治疗:血糖、血压控制,并给予止血、脱水治疗方案,给予神经营养药物注射,发病1周后每天给予中医针灸治疗,定期对患者头颅进行CT复查,来对颅内血肿的吸收情况进行明确。实验组患者给予超早期微创穿刺引流术治疗:结合患者CT检查结果来对血肿穿刺层面进行确认,计算穿刺点和血肿中心之间的距离,进而来对穿刺的实际方法进行确认,在对穿刺点进行确认时应该要尽可能避开颅内重要功能区域和大血管[2],常规消毒,采用盐酸利多卡因对患者进行局部麻醉,选择一次性颅内血肿粉碎穿刺针,垂直于矢状面,沿着穿刺点,利用电钻钻透颅骨和硬膜,拔出针芯,插入塑料针芯,慢慢进入到血肿腔,在拔出塑料针芯后会发现少量的暗红色液行血肿液,拧好无孔帽盖,连接侧管,利用注射器将液化的血液中慢慢抽出[3]。之后注入含尿激酶的生理盐水,拧紧帽盖,将引流管关闭,4小时后开放引流。术后给予止血、抗感染、营养神经细胞、脱水等常规治疗。定期进行CT复查,当血肿引流清除率大于90%时,就能拔出引流管,入院一周后给予中医针灸治疗。1.3临床观察指标临床疗效的判断标准:显效:患者恢复情况理想,能正常生活;有效:患者为中度病残,但是能自理生活;无效:患者为重度病残,生活不能自理。利用NIHSS来对患者的神经缺损情况进行评估,得分较高,则表示患者神经功能缺损比较严重[4];利用日常生活能力量表来对患者的生活能力改善情况进行评估,得分越高则表示患者生活能力越好。1.4统计学分析本次实验数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析,其中组间数据资料对比采用t检验,计数资料对比采用卡方检验,以p<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1两组患者的临床疗效比较实验组患者的临床治疗总有效率显著优于对照组患者,两者比较差异有统计学意义(P<0.05),如表1。表1 两组患者的临床疗效比较(n,%)组别例数显效有效无效总有效率实验组4533(73.3)9(20.0)3(6.7)42(93.3)对照组4525(55.6)10(22.2)10(22.2)35(77.8)C26.83680.14549.71739.7173PP<0.05P>0.05P<0.05P<0.052.2两组患者的神经功能缺损情况和日常生活能力比较实验组患者的神经功能缺损评分和日常生活能力评分显著优于对照组患者,两者比较差异有统计学意义(P<0.05),如表2。表2 两组患者的神经功能缺损和日常生活能力评分比较(±s)组别例数神经功能缺损评分日常生活能力评分实验组457.08±3.2296.33±3.26对照组4513.24±5.7588.17±3.14t6.270312.0936PP<0.05P<0.053 讨论临床研究发现,血肿分解物对脑组织周围具有很强的毒副作用,在发病后几小时内就会出现,而且会随着时间的推移越来越严重[5]。所以在高血压出血后早期清除血肿,对患者后期治疗非常有帮助,能让血肿分解物对患者脑组织的损伤减少。微创穿刺引流术是利用穿刺针建立血肿的清除通道,同时利用正压来冲刷和引流血肿,利用生化酶技术来液化血肿,能尽量融碎血肿,利用针腔将血肿引流出颅外,清除血肿[6]。本研究中,对照组患者给予常规治疗,而实验组患者则给予超早期微创穿刺引流术治疗,结果实验组患者的临床治疗总有效率、神经功能缺损评分和日常生活能力显著优于对照组患者,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果表明,在对基底节区脑出血患者进行治疗时,超早期微创穿刺引流术具有比较显著的疗效,能对患者的神经功能缺损情况和日常生活能力进行有效改善,提高患者生活质量。参考文献:[1]王亮.超早期微创穿刺引流术治疗轻型基底节区脑出血(附41例报告)[J].中国神经精神疾病杂志,2011,05:309-311.[2]卓少伟,黄柳军,郭少雷,林小义.超早期微创穿刺引流术治疗基底节区脑出血55例临床分析[J].岭南急诊医学杂志,2015,01:34-35+43.[3]金涛,王超.超早期微创穿刺引流术对基底节区脑出血的疗效及其机体功能的影响[J].中国煤炭工业医学杂志,2015,04:517-521.[4]朱士奎.微创穿刺治疗基底节区脑出血与内科保守治疗的疗效对比观察[J].中国社区医师,2014,14:21-23.[5]陈泽鹏.超早期微创穿刺引流术治疗基底节区脑出血的疗效观察[J].中国社区医师,2014,29:16-17.[6]郑立春.超早期微创穿刺引流术治疗轻型基底节区脑出血临床分析[J].中国医药科学,2012,09:169-170.
微创钻孔颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床疗效分析【摘要】目的 探析微创钻孔颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床疗效。方法 选取我院2013年2月-2014年12月收治的88例高血压性脑出血患者,对其临床资料进行回顾性分析,在患者家属知情同意的情况将其分为治疗组(44例)和对照组(44例),治疗组采取微创钻孔颅内血肿清除术进行治疗,对照组采取传统的开颅血肿清除术进行治疗,对比分析两组患者的临床治疗效果。结果 经治疗,治疗组患者的总有效率为90.91%较对照组77.27%差异显著,(x2=8.895,P<0.05)有统计学意义;治疗组存活患者血肿消失时间(7.1±2.2)d,住院时间为(14.3±2.6)d,对照组存活患者血肿消失时间(17.6±3.8)d,住院时间为(24.5±3.9)d,两组比较差异显著,P<0.05有统计学意义。结论 微创钻孔颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床疗效显著,缩短患者住院时间,值得应用。【关键词】微创钻孔颅内血肿清除术 高血压性脑出血 临床疗效随着生活水平的不断提高及工作压力的增加,该病的发病率呈逐年上升的趋势,严重影响患者的生活质量[1]。以往的治疗方法中以传统的开颅血肿清除术和保守治疗为主,保守治疗总是达不到理想的治疗疗效,而开颅血肿清除术对患者的创伤较大,恢复较慢,患者的耐受情况较差,故治疗效果也不是十分理想。近年来采取微创颅内血肿清除术是一种新技术,其操作方便、对患者的损伤小,安全性较好,治疗效果较高[2]。为此,本文笔者将本院2013年2月-2014年12月收治的88例高血压性脑出血患者为本次研究的对象,分析微创颅内血肿清除术治疗该病的效果,现报告如下:1 资料和方法1.1 临床资料 选取我院2013年2月-2014年12月收治的88例高血压性脑出血患者为本次研究的对象,所有患者均经颅脑CT进行确诊,诊断均符合全国第四届脑血管会议高血压脑出血的诊断标准[3],入院时患者收缩压均≥180mmHg,且均在发病3小时内入院。均表现为突发性的头痛、肢体运动障碍、失语等临床症状,同时伴有短时间内的进行性意识障碍。具有严重失血性休克、脑疝、具有其他颅内病变等患者予以排除。在患者家属知情同意的情况将其分为治疗组(44例)和对照组(44例),治疗组:男性24例,女性20例,年龄35-78岁,平均年龄(55.6±5.3)岁,高血压疾病史1-22年,平均(11.2±2.4)年,血肿的体积:35-200ml,平均(76.4±21.3)ml,出血部位:位于基底区30例,顶叶5例,颞叶9例;患者意识:清醒7例,嗜睡6例,浅昏迷14例,深度昏迷17例。对照组:男性25例,女性19例,年龄34-77岁,平均年龄(55.5±3.4)岁,高血压疾病史1-20年,平均(11.2±3.5)年,血肿体积34-200ml,平均(76.7±20.3)ml,出血部位:位于基底区29例,顶叶6例,颞叶9例;患者意识:清醒6例,嗜睡7例,浅昏迷15例,深度昏迷16例。两组患者在年龄、性别、病情等方面差异无统计学意义(P>0.05)。1.2 方法 两组患者在入院后均给予常规的处理,具体包括给氧、纠正水电解质平衡、降低颅内压、监测生命体征等。对照组:本组44例患者给予传统的开颅血肿清除术,在开颅后直视状态下将患者颅内的血肿清除,术毕在血肿腔内放置引流管。治疗组:本组44例患者采取微创颅内血肿清除术,具体如下:第一,通过颅脑CT确定患者颅内血肿的部位,并根据血肿的部位选择卧位,以血肿最大面积和颅骨最小距离作为穿刺点,进行常规消毒、铺巾、局部麻醉,使用小颅椎在穿刺处穿透患者的颅骨;第二,使用颅内硅胶软管穿入至血肿处,并使用10ml的注射器进行缓慢抽吸,待有负压时停止抽吸,之后再防止引流管进行引流。第三,术后第一天进行颅脑CT检查,根据患者颅内血肿的残留量注入2万-3万单位的尿激酶,及5ml生理盐水,每日2次,注射之后夹管3个小时。第四,术后7-10天,患者无任何不良反应情况,便可将引流管拔出。1.3 疗效判定 经治疗,患者意识清晰、能够自理日常生活,肢体肌力评测III级以上,为基本治愈;经治疗,患者意识清醒或意识稍有模糊,进行肢体肌力评定III级以下,为好转;经治疗,患者情况无任何意识改善,为无效。1.4 统计学处理 应用SPSS17.0软件包进行本组数据的分析,以百分比表示计数资料,以x2检验,以(x±s)表示计量资料,以t检验,P<0.05表示差异具有统计学意义。2 结果2.1 比较两组患者的治疗效果 经治疗,治疗组患者的总有效率为(90.91)%较对照组(77.27)%差异显著,(x2=8.895,P<0.05)有统计学意义;见表1表1 比较两组患者的治疗效果[n(%)]分组(n=例数)基本治愈好转无效总有效率治疗组(44例)15(34.09)25(56.82)4(9.09)40(90.91)对照组(44例)14(31.82)20(45.45)10(22.73)34(77.27)X28.895P<0.052.2 比较两组患者住院时间和血肿消失时间 治疗组存活患者血肿消失时间(7.1±2.2)d,住院时间为(14.3±2.6)d,对照组存活患者血肿消失时间(17.6±3.8)d,住院时间为(24.5±3.9)d,两组比较差异显著,P<0.05有统计学意义;见表2.表2 比较两组患者住院时间和血肿消失时间 (x±s)分组(n=例数)血肿消失时间(d)住院时间(d)治疗组(44例)7.1±2.214.3±2.6对照组(44例)17.6±3.824.5±3.9t4.6726.892P<0.05<0.053 讨论 高血压性脑出血是临床上神经外科较为常见的疾病之一,该病病死率和致残率均较高,对患者的生命健康造成严重的影响。高血压性脑病主要的发病因素是:(1)长期高血压致使分布在基底神经节处的脑小动脉形成微动脉瘤,进而患者血压突然升高时,便可能会突然的破裂导致脑出血;(2)脑动脉管壁的外膜、中层膜结构较为薄弱,进而易破裂发生脑出血;(3)高血压能够引起脑部小动脉发生痉挛,引起原端脑组织发生缺氧坏死,进而引发点状出血和脑血肿;(4)高血压能够使脑部小动脉进一步发生纤维样坏死,进而使血管膜管壁大大消弱,加速形成夹层动脉瘤,引起脑出血[4-5]。微创颅内血肿清除术具有操作简便、可以再直视下清除,对患者的创伤小、且手术时间短等有优点,目前是用于治疗高血压性脑出血的有效方法,开颅血肿清除术对患者的创伤较大,恢复较慢,患者的耐受情况较差,故治疗效果也不是十分理想[6]。本文通过研究表明,患者经过手术治疗,治疗组患者的总有效率为(90.91)%较对照组(77.27)%差异显著,且治疗组存活患者血肿消失时间(7.1±2.2)d,住院时间为(14.3±2.6)d,对照组存活患者血肿消失时间(17.6±3.8)d,住院时间为(24.5±3.9)d,这说明,该手术方式取得了较好的效果。 综上所述, 微创钻孔颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床疗效显著,缩短患者住院时间,值得应用。【参考文献】[1]张清颜. 微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的围手术期护理体会[J]. 中国医学创新,2013,03:64-65.[2]高泽勇. 微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效[J]. 求医问药(下半月),2013,01:241-242.[3]孙旭,杨东波,蒋传路. 微创颅内血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血的临床疗效分析[J]. 哈尔滨医科大学学报,2013,02:164-167+170.[4]黄杰,张斌,李志强. 微创钻孔颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血50例疗效观察[J]. 山东医药,2011,43:64-65.[5]邓华斌. 微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床研究[J]. 中国社区医师(医学专业),2010,19:30-31.[6]邓增赋. 小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床观察[J]. 中外医疗,2014,33:15-16.
脑出血是严重危害人类健康的常见病,多发病,具有高发病率,高致残率,高病死率和高复发率的特点,佳木斯属寒冷地区,脑出血已经成为各种死因的第一位。加之近年来,随着交通、建筑行业的发展,外伤性颅内出血发病数急剧上升,每年新增病例超过50万。脑出血是不是必须开颅手术治疗?这是一个脑出血患者家属经常问的问题,也是最关心的问题,其实,不是神经外科专业的医生,也不一定全了解。脑出血除了部分出血量少,状态好可以保守治疗外,许多需要手术治疗,手术方法有去大骨瓣血肿清除术、小骨窗血肿清除术,这两种手术方法都需要开颅,手术创伤大,后遗症严重,费用高,许多患者家属难以接受。现在,有一种新的手术方法可以解决这种情况,颅内血肿微创清除技术,自97年问世以来,使神经外科医生有了新的治疗手段。这项新治疗的主要特点是采用微创技术,不用开刀,在局麻的条件下,应用直径3.2毫米的穿刺针进入血肿,再配合生化酶技术液化血肿来达到治疗目的,手术多在半小时以内完成,不受患者年龄和血肿大小限制。我于2002年在本市开展此项技术,到目前为止,历时8年,已治疗各类脑出血病人800余例,所治疗病例中最大年龄79岁、最小仅年龄40天、最大出血量达110毫升,死亡率比传统开颅治疗降低25%以上,生存质量也有了明显提高,治疗费用大为降低,极大的减轻了患者,特别是农村患者的经济负担,微创血肿清除术为广大脑出血患者带来了福音。微创术不仅可以治疗脑出血,还可以治疗脑脓肿、外伤性脑内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿,特别是慢性硬膜下血肿,效果显著,手术往往可以在和患者轻松的交谈中完成。需要详细了解此项技术的,可以和我联系。地址:黑龙江省佳木斯市解放路218号第五医院神经外科我的电话:13339446933我的网站:http://jmslijun.haodf.com/E-mail:13339446933@163.com
关键词 小脑出血;呼吸衰竭;佳苏仑病例1:女,55岁。1999年4月28日入院。患者入院三小时前哄孩子时突然出现头痛,眩晕,伴有恶心,喷射样呕吐,一小时后意识不清,被家属送至我院做头CT示:小脑蚓部出血,量8~10ml,破入四脑室及蛛网膜下腔。高血压病史二十余年。查体:T36.0℃,P80次/分,Bp20.5/15.6kPa,R10次/分,呼吸不规则,有间停,GCS3分,双侧瞳孔呈针尖样大小,对光反射消失,深浅反射均消失,颈项强直。急诊行手术治疗,术中清除血凝块约20ml,同时行气管切开。术后无自主呼吸,给予佳苏仑100mg静脉注射,呼吸即刻恢复至14次/分,但较深大,待平稳后,以静脉滴注维持。经此治疗一日余,患者自主呼吸恢复,术后37天,转为清醒出院休养,随访三个月,现己能生活自理。病例2:女,61岁。1999年8月22日入院。患者七小时前因情绪激动突然头痛,恶心,并呕出咖啡色胃内容物500ml,继之意识障碍,到我院做头CT示:右侧小脑半球出血8~10ml,四脑室铸型。高血压病史多年,一年半前曾患脑出血己治愈。查体:T36.2℃,P61次/分,R18次/分,Bp21.2/15.6kPa,GCS6分,双侧瞳孔等大同圆,左:右1.5:1.5mm,对光反射弱,四肢肌力V级,燥动,未引出病理反射。收入内科保守治疗,次日患者深昏迷并出现呼吸节律失常,忽快忽慢,给予呼吸兴奋剂静滴。第二日呼吸间停,行气管内插管,呼吸机辅助呼吸。第三日转入我科行手术治疗,术中清除陈旧血凝块18ml,术后仍无自主呼吸,行气管切开,呼吸机辅助。于术后第五日,静注佳苏仑100mg,呼吸恢复后,再给予佳苏仑稀释液维持滴注,一周后停药,患者可自主呼吸,术后第二十天,意识转为清醒,进行康复治疗。讨论:高血压是中老年人小脑出血的主要原因,如出血位于小脑蚓部,在第四脑室附近,血肿较大时,可压迫或破入四脑室,造成脑脊液循环受阻,引起急性颅内压升高,并导致脑干受压,临床上即出现脑干受损的症状或体征,迅速出现昏迷、呼吸衰竭、血压升高、针尖样瞳孔、角膜反射消失等脑干受压征象。这类病人多属暴发型,提示预后不良。针对这些患者,要争取早期手术治疗,术后均行气管切开术,保持呼吸道通畅,必要时呼吸机辅助呼吸。经上述治疗后,仍无自主呼吸的患者,在有效降颅压和血压的同时,应用呼吸兴奋药佳苏仑,它可以通过颈动脉化学感受器兴奋呼吸中枢,大剂量应用可直接兴奋呼吸中枢,并可增加心输出量,其代谢迅速,起效快,静注后立即生效,但维持时间短,仅为5~12分钟,可重复使用,亦可用浓度为1mg/ml的稀释液维持静滴,滴注速度以保持呼吸10次/分钟以上,动脉氧饱和度大于95%为准,其疗效显著,安全范围大,但一日不应超过3g。并在治疗原发病的同时积极预防肺部感染,消化道出血,肾功能衰竭等并发症。 1999.10.6 黑龙江医药科学2000第23卷第2期
“颈动脉内膜剥脱术”对于绝大多数的人们,都是一个很陌生的医学名词,但是,正是这种崭新的手术,在悄悄地创造着一些改变人们命运的奇迹。颈动脉内膜剥脱术,简称CEA,这种手术就是在确定了脑中风是由于颈动脉、椎动脉的阻塞引起的之后,通过外科手术,把颈内动脉(通常是颈内动脉的起始部位)剖开,将颈内动脉内膜上沉积的粥样硬化等阻塞物质加以清除,或用一根人造血管来代替。这样,颈动脉、椎动脉又能够畅通无阻地将血液输送到大脑的各个受损的区域,在很大程度上可以缓解手术前已发生的脑中风引起的后遗症,而且能避免病人再次发生脑中风。来过我院神经外科的人会发现,在45岁以上人群的常规体检中,颈部的体检增加了一项新的项目——颈动脉检查,当听诊的结果发现有杂音,初步怀疑病人可能有颈动脉狭窄的问题,医生将建议病人做进一步的相关检查,以确诊颈内动脉是否狭窄。住院的脑梗塞患者,颈动脉超声、TCD是必检项目,且阳性率极高,如果颈内动脉狭窄超过75%,我们会建议患者做DSA检查,以评价脑血管功能,对下一步的治疗,如颈动脉内膜剥脱术、支架提供指导,这两种治疗在我科都已开展,且效果良好,这在本市其他医院是做不到的。20世纪90年代初,当心脏搭桥与心脏介入治疗刚刚引进国内的时候,心血管病的患者们对于医生在自己娇弱的心脏部位做“手术”,还很难接受,但仅仅五六年之后,在全国各大医院都可以为病人实施心脏搭桥与心脏介入治疗。CEA手术,在五六年以后,可能像心血管外科手术一样,在国内普及开展,在国内各大医院也都将可以接受CEA手术,而且和美国的情形一样,随着CEA手术量的增加,脑中风的致死率将大幅度地降低,脑中风病人的生存质量将获得显著的改善。颈动脉内膜剥脱术在我科的开展,填补了佳木斯市脑中风手术治疗的空白,给广大脑中风患者带来了福音。